Эмпиема плевры

Общая информация

Гнойный плеврит, который врачи называют эмпиемой плевры — от греческого слова "empyema", что означает "гной внутри" — входит в группу заболеваний плевры, то есть болезней, поражающих тонкую оболочку, которая окружает ваши лёгкие. Эта группа называется плевриты — воспалительные состояния плевральной полости.

Давайте представим себе лёгкое. Оно не голое — оно завёрнуто в два тонких листка ткани, как яблоко в пищевую плёнку. Между этими листками есть крошечное пространство — плевральная полость — и в норме там находится небольшое количество жидкости, которая позволяет лёгким легко скользить при дыхании. Вы даже не замечаете её существования.

Но когда в этом пространстве начинает накапливаться гной — густая, мутная жидкость, заполненная бактериями и разрушенными клетками иммунной системы — вот это и называется эмпиемой плевры , или гнойным плевритом. Представьте, что в эту "упаковку" вокруг лёгкого кто-то начал закачивать грязную жидкость. Лёгкое начинает сдавливаться, дышать становится больно и тяжело, температура растёт, самочувствие стремительно ухудшается.

Это заболевание не возникает само по себе — как правило, оно является осложнением другой болезни, чаще всего пневмонии (воспаления лёгких). Именно поэтому его иногда называют "пропущенной пневмонией" — когда человек, казалось бы, уже начал выздоравливать, вдруг снова чувствует себя хуже.

Лечением эмпиемы плевры занимаются пульмонологи (специалисты по болезням лёгких), торакальные хирурги (хирурги, специализирующиеся на грудной клетке) и врачи-терапевты — в зависимости от тяжести состояния и стадии болезни. В большинстве случаев лечение требует госпитализации, то есть пребывания в больнице.

Если вы или ваш близкий столкнулись с этим диагнозом — не пугайтесь. Эмпиема плевры хорошо поддаётся лечению, если вовремя обратиться за помощью. Давайте разберёмся вместе, что происходит в организме и что нужно делать.

Причины

Гнойный плеврит редко возникает "ниоткуда" — почти всегда за ним стоит какая-то предшествующая проблема в организме. Чаще всего это инфекция, которая сначала поражает лёгкие или соседние органы, а затем "перебирается" в плевральную полость. Реже — травма или хирургическое вмешательство.

Основные причины развития эмпиемы плевры

• Бактериальная пневмония (воспаление лёгких) — самая частая причина. Когда бактерии поражают ткань лёгкого, воспаление может перейти на плевру. Особенно часто это происходит при тяжёлой или запущенной пневмонии, когда лечение начали поздно или оно было неправильным.

• Стрептококки, стафилококки и другие бактерии — наиболее опасным возбудителем считается Streptococcus pneumoniae (пневмококк), а также Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), включая его устойчивые к антибиотикам формы. У ослабленных пациентов нередко встречаются Klebsiella, Pseudomonas и другие бактерии.

• Абсцесс лёгкого (гнойник внутри лёгочной ткани) — когда гнойник прорывается, его содержимое может вылиться в плевральную полость.

• Инфекции соседних органов — гнойный процесс в печени, под диафрагмой (перегородкой между животом и грудью) или в средостении (пространстве между лёгкими) может распространиться до плевры.

• Травма грудной клетки — ранение, перелом рёбер или другое повреждение, при котором инфекция проникает снаружи или из разорванных внутренних тканей.

• Хирургические операции на грудной клетке — любое вмешательство на лёгких, сердце или пищеводе несёт небольшой риск последующего инфицирования плевральной полости.

• Разрыв пищевода — редкая, но очень серьёзная причина: содержимое пищевода попадает в грудную клетку и вызывает тяжёлое воспаление.

• Туберкулёз лёгких — микобактерия туберкулёза также может вызывать гнойный плеврит, особенно при запущенных формах болезни.

Факторы, которые увеличивают риск заболевания

Некоторые люди болеют чаще других — не потому что им "не повезло", а потому что их организм хуже справляется с инфекцией или чаще с ней сталкивается.

• Сниженный иммунитет — люди с сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями или длительно принимающие гормональные препараты (кортикостероиды) более уязвимы к любым инфекциям, в том числе к эмпиеме плевры.

• Пожилой возраст — с возрастом иммунная защита слабеет, и даже обычная пневмония может дать серьёзные осложнения.

• Злоупотребление алкоголем — алкоголь подавляет иммунную систему и нарушает защитные рефлексы (например, кашель), что позволяет бактериям беспрепятственно распространяться.

• Курение — табачный дым повреждает слизистую оболочку дыхательных путей и делает лёгкие более уязвимыми к инфекциям.

• Хронические болезни лёгких — хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ — когда из-за длительного воспаления сужаются бронхи), бронхоэктазы (расширение и деформация бронхов) создают условия для размножения бактерий.

• Недоедание и истощение — организм, лишённый достаточного питания, не может полноценно бороться с инфекцией.

• Недавние операции или госпитализация — больничные бактерии нередко устойчивы к привычным антибиотикам, что делает лечение сложнее.

Симптомы

Симптомы эмпиемы плевры поначалу могут напоминать обычную простуду или пневмонию — именно поэтому многие пациенты не сразу понимают, что что-то пошло не так. Однако есть характерные признаки, которые должны насторожить вас или ваших близких. Давайте разберём их по группам.

Общие признаки инфекции и воспаления

Это первые сигналы, которые говорят о том, что в организме что-то серьёзное происходит:

• Высокая температура — как правило, выше 38–39°C, нередко с ознобом (дрожью), потливостью, особенно по ночам. Температура плохо сбивается обычными жаропонижающими средствами или быстро возвращается.

• Выраженная слабость и усталость — человек чувствует себя разбитым даже без физической нагрузки, не может встать с постели, теряет интерес к еде и обычным делам.

• Потеря аппетита — еда перестаёт привлекать, человек может похудеть за короткое время.

• Учащённый пульс — сердце начинает работать быстрее, реагируя на воспаление и интоксикацию (отравление организма продуктами жизнедеятельности бактерий).

Симптомы со стороны дыхательной системы

Именно здесь проявляется основная проблема — поражение плевры и сдавление лёгкого:

• Боль в грудной клетке — обычно острая, усиливается при вдохе, кашле или движении. Многие пациенты описывают её как "укол" или "нож" при попытке глубоко вдохнуть. Боль может отдавать в плечо или живот — это нередко сбивает с толку.

• Одышка — ощущение нехватки воздуха, невозможность нормально дышать. Сначала одышка появляется при физической нагрузке, затем — даже в покое. Это происходит потому, что гной давит на лёгкое и мешает ему нормально расправляться.

• Кашель — может быть сухим или с мокротой. Если гнойник прорвался в бронх (трубочку, по которой идёт воздух), мокрота становится гнойной, с неприятным запахом.

• Учащённое дыхание — человек дышит чаще, чем обычно, даже в состоянии покоя.

Почему боль в груди такая сильная?

Плевра — это очень чувствительная оболочка, богатая нервными окончаниями. Когда она воспалена и два её листка трутся друг о друга или растягиваются из-за накопления гноя — это вызывает выраженную боль. Именно поэтому пациенты с эмпиемой часто стараются дышать как можно поверхностнее — глубокий вдох причиняет слишком сильную боль.

Симптомы при хронической (длительно текущей) эмпиеме

Если болезнь не лечат вовремя или она развивается медленно, симптомы могут немного отличаться:

• Постепенная потеря веса — человек худеет без видимой причины, мышцы слабеют.

• Длительный субфебрилитет — температура держится на уровне 37,2–37,5°C неделями, не поднимаясь высоко, но и не проходя.

• Деформация грудной клетки — при очень длительном гнойном процессе одна половина грудной клетки может выглядеть иначе, втянуться или, наоборот, выбухать.

• Утолщение пальцев — так называемые "барабанные палочки" (пальцы с расширенными кончиками) могут появляться при хронических болезнях лёгких, в том числе при запущенной эмпиеме.

Когда нужно срочно вызвать скорую помощь

Некоторые симптомы требуют немедленного обращения за медицинской помощью — не завтра, а прямо сейчас:

• Очень высокая температура (выше 39–40°C), которую невозможно снизить
• Сильная одышка в покое, посинение губ или кончиков пальцев
• Резкая нестерпимая боль в груди
• Спутанность сознания, бред, потеря ориентации

Диагностика

Когда пациент приходит к врачу с жалобами на боль в груди, температуру и одышку, первая задача — понять, что именно происходит. Диагностика эмпиемы плевры проходит поэтапно: сначала врач расспрашивает и осматривает, затем — направляет на анализы и исследования. Давайте пройдём этот путь вместе.

Опрос и сбор истории болезни

Это первое, с чего начинает любой опытный врач. Он задаст вам вопросы:

• Когда началась боль и одышка — это помогает понять, острый процесс или хронический.
• Была ли недавно пневмония, простуда или операция — это важнейшая зацепка, поскольку эмпиема чаще всего является осложнением.
• Есть ли хронические болезни — сахарный диабет, болезни лёгких, иммунные нарушения.
• Курите ли вы, употребляете ли алкоголь — эти факторы важны для оценки риска.

Физический осмотр

Врач осмотрит вас руками и с помощью стетоскопа — инструмента для прослушивания:

• Аускультация (прослушивание) лёгких — при наличии жидкости или гноя в плевральной полости дыхательные шумы с поражённой стороны будут ослаблены или совсем не слышны.
• Перкуссия (простукивание) грудной клетки — при гное звук становится тупым, "деревянным", как будто стучишь по столу, а не по пустой коробке. Это называется "притупление перкуторного звука".
• Оценка симметрии грудной клетки — врач смотрит, одинаково ли обе половины двигаются при дыхании.

Лабораторные анализы

Без анализов крови здесь не обойтись — они показывают, насколько сильно воспаление и есть ли признаки инфекции:

• Общий анализ крови — при эмпиеме резко повышается количество лейкоцитов (белых клеток крови, которые борются с инфекцией), увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов — показатель воспаления).
• С-реактивный белок — особый белок, уровень которого резко растёт при воспалении. Один из главных маркеров (показателей) активной инфекции.
• Прокальцитонин — ещё один лабораторный маркер, который помогает отличить бактериальную инфекцию от вирусной.
• Посев крови на стерильность — анализ, при котором кровь помещают в специальную среду и смотрят, не вырастут ли бактерии. Это помогает понять, не распространилась ли инфекция по всему организму.

Инструментальная диагностика

Это основная часть диагностики — именно здесь врач видит то, что происходит внутри:

• Рентгенография грудной клетки (рентген) — самый первый и доступный метод. На снимке видно затемнение (тёмное пятно) на стороне поражения, которое говорит о накоплении жидкости. Однако рентген не всегда точно показывает, жидкость это или гной.

• УЗИ плевральной полости (ультразвуковое исследование) — очень полезный метод: позволяет увидеть жидкость, определить её количество и точное расположение, а также помогает врачу безопасно провести пункцию (прокол). УЗИ безвредно и не требует специальной подготовки.

• Компьютерная томография грудной клетки (КТ) — самый информативный метод на сегодня. КТ — это как очень подробный рентген, который делает множество срезов и создаёт трёхмерную картину. С его помощью можно точно определить размер и расположение гноя, наличие перегородок внутри (так называемых "камер"), состояние лёгочной ткани и степень её сдавления.

Нужно ли делать КТ, если уже сделали рентген?

Да, в большинстве случаев — нужно. Рентген может показать, что "что-то есть", но КТ покажет точно, что именно и насколько серьёзно. Это напрямую влияет на выбор метода лечения.

Плевральная пункция и анализ жидкости

Это ключевой диагностический шаг — без него невозможно точно поставить диагноз:

• Плевральная пункция (торакоцентез) — врач вводит тонкую иглу в плевральную полость (обычно под контролем УЗИ, чтобы точно попасть в нужное место) и забирает немного жидкости. Звучит страшно, но под местной анестезией (обезболиванием) процедура переносится вполне терпимо.

• Анализ плевральной жидкости — полученную жидкость отправляют в лабораторию. Там определяют:

• Цвет и мутность (гнойная жидкость мутная, жёлто-зелёная)
• Количество клеток — при эмпиеме их очень много
• Уровень белка, глюкозы, ферментов — по специальным критериям (критерии Лайта) определяют, является ли жидкость воспалительным выпотом (экссудатом)
• Кислотность жидкости (pH) — при гнойном процессе она снижена
• Посев жидкости — выращивают бактерии, чтобы точно определить возбудителя и подобрать правильный антибиотик

Лечение

Лечение эмпиемы плевры — это всегда работа команды специалистов: пульмонолога, торакального хирурга, а нередко и реаниматолога. Главная цель — убрать гной из плевральной полости и уничтожить инфекцию. Без этого никакие таблетки сами по себе не помогут. Поэтому лечение почти всегда проводится в больнице.

Антибактериальная терапия (антибиотики)

Это фундамент лечения — без уничтожения бактерий ничего другого делать бессмысленно:

• Цефтриаксон (цефалоспорин третьего поколения) — широко применяется при пневмококковых и других типичных инфекциях. Разрушает оболочку бактерии, что приводит к её гибели.

• Амоксициллин с клавулановой кислотой — комбинированный антибиотик, активный против широкого спектра бактерий. Клавулановая кислота защищает антибиотик от разрушения бактериальными ферментами.

• Метронидазол — применяется при анаэробной инфекции (бактериях, которые живут без кислорода). Часто назначают вместе с другими антибиотиками.

• Ванкомицин — используют при подозрении на устойчивый к другим антибиотикам золотистый стафилококк (так называемый MRSA). Это "резервный" антибиотик для тяжёлых случаев.

• Карбапенемы (например, имипенем, меропенем) — антибиотики очень широкого спектра действия, применяемые при тяжёлых, трудно поддающихся лечению инфекциях.

Антибиотики сначала вводят внутривенно (в вену) — это обеспечивает быстрое поступление препарата к очагу инфекции. По мере улучшения состояния переходят на таблетки. Курс лечения обычно составляет 3–6 недель — не меньше. Самостоятельно прекращать приём антибиотиков нельзя, даже если стало лучше.

Как подбирают антибиотик?

Идеально — на основании посева плевральной жидкости или крови, который показывает, какая именно бактерия вызвала болезнь и к каким антибиотикам она чувствительна. Но поскольку результат посева готовится 2–5 дней, лечение начинают сразу с "широкого" антибиотика, а потом при необходимости корректируют.

Дренирование плевральной полости

Это главная процедура при эмпиеме — ведь гной нужно не только лечить, но и физически удалить:

• Плевральная пункция (торакоцентез) — однократный прокол иглой с откачиванием жидкости. Применяется на ранних стадиях, когда гноя немного и он ещё не успел загустеть.

• Установка дренажной трубки (торакостомия) — через небольшой разрез между рёбрами в плевральную полость вставляется специальная трубка, по которой гной вытекает наружу. Трубка остаётся на несколько дней или недель до полного опорожнения полости. Это основной метод при большинстве случаев эмпиемы.

• Промывание плевральной полости — через дренаж вводят специальные растворы, которые помогают разжижить густой гной и лучше его вывести.

Внутриплевральный фибринолиз — растворение перегородок

На более поздних стадиях внутри плевральной полости образуются перегородки из плотной ткани (фибрина), которые делят её на отдельные "карманы" с гноем. Обычная трубка не может дренировать все эти карманы. В таком случае используют:

• Стрептокиназу или урокиназу — ферменты (биологически активные вещества), которые вводят прямо в плевральную полость через дренаж. Они растворяют фибриновые перегородки и позволяют гною свободно вытекать.

• ДНКаза (дорназа альфа) — разжижает густой гной, расщепляя ДНК погибших клеток, которые и делают его вязким.

Эти два препарата нередко вводят вместе — это значительно повышает эффективность дренирования.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы не помогают, или болезнь уже запущена, требуется операция:

• Видеоторакоскопия (VATS) — малоинвазивная (малотравматичная) операция, при которой хирург через небольшие разрезы вводит в грудную клетку видеокамеру и инструменты. С их помощью он удаляет гной, разрушает перегородки, промывает полость и при необходимости устанавливает дренажи. Восстановление после такой операции значительно быстрее, чем после открытой операции.

• Открытая торакотомия — классическая операция с большим разрезом. Применяется при самых тяжёлых, запущенных случаях, когда видеоторакоскопия невозможна.

• Декортикация лёгкого — если вокруг лёгкого образовалась плотная фиброзная (рубцовая) оболочка, которая не даёт ему нормально расправиться, хирург её удаляет. Это позволяет лёгкому снова полноценно работать.

Поддерживающее лечение

Помимо основного лечения, важна поддержка всего организма:

• Обезболивающие препараты — для уменьшения боли при дыхании и кашле. Важно, чтобы пациент мог нормально кашлять и делать глубокие вдохи — это помогает очищать дыхательные пути.
• Жаропонижающие — для снижения температуры и уменьшения интоксикации.
• Инфузионная терапия (капельницы) — восполнение потери жидкости и питательных веществ.
• Физиотерапия дыхательной системы — специальные дыхательные упражнения, которые помогают лёгкому расправиться и восстановить свою функцию после болезни.

Прогноз

Прогноз при эмпиеме плевры во многом зависит от того, насколько быстро было начато лечение, какой возраст у пациента и есть ли у него другие хронические заболевания. Давайте будем честны: это серьёзная болезнь, но при правильном и своевременном лечении большинство людей полностью выздоравливают.

При своевременном обращении к врачу и правильно подобранном лечении:

• Большинство пациентов выздоравливают полностью в течение нескольких недель или месяцев
• Лёгкое постепенно расправляется и восстанавливает свою функцию
• Риск рецидива (повторного возникновения) невысок при условии соблюдения всех рекомендаций

Факторы, влияющие на прогноз

• Возраст пациента — молодые люди, как правило, справляются значительно лучше. У пожилых людей болезнь протекает тяжелее и восстановление занимает больше времени.
• Своевременность лечения — чем раньше начато лечение, тем меньше гноя успело накопиться и тем меньше рубцов образуется в плевральной полости.
• Стадия болезни — на ранней стадии (когда гной ещё жидкий) достаточно пункции и антибиотиков. На поздней стадии (когда образовались плотные перегородки и рубцы) нередко нужна операция.
• Наличие других болезней — сахарный диабет, хронические болезни лёгких, иммунные нарушения значительно ухудшают прогноз.
• Возбудитель инфекции — эмпиема, вызванная устойчивыми к антибиотикам бактериями (например, MRSA), лечится сложнее и дольше.

Что будет, если не лечить

Эмпиема плевры — это не та болезнь, которую можно "переждать дома". Без лечения она прогрессирует и может привести к очень серьёзным последствиям:

• Сепсис (заражение крови) — инфекция выходит за пределы плевральной полости и попадает в кровь, поражая все органы. Это жизнеугрожающее состояние, требующее лечения в реанимации.
• Бронхоплевральный свищ — образование патологического (ненормального) хода между бронхом и плевральной полостью, через который гной постоянно вытекает в дыхательные пути.
• Необратимое сдавление лёгкого — при длительном давлении гноя лёгкое покрывается плотной рубцовой оболочкой и перестаёт нормально работать.
• Прорыв гноя наружу — в запущенных случаях гной может прорваться сквозь грудную стенку наружу, что называется "empyema necessitans".
• Летальный исход — при отсутствии лечения эмпиема плевры может привести к смерти, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.

Лечение народными средствами — почему это опасно

Народные средства — травяные отвары, компрессы, прогревания — не способны удалить гной из плевральной полости и не могут уничтожить бактерии. Они лишь заглушают симптомы на время, создавая иллюзию улучшения. За это время болезнь продолжает развиваться, и то, что можно было вылечить простым дренажом на ранней стадии, превращается в необходимость большой операции. Пожалуйста, не теряйте драгоценное время — при подозрении на эмпиему обращайтесь к врачу.

Профилактика

Полностью исключить риск эмпиемы плевры невозможно, но значительно снизить его — вполне реально. Большинство мер профилактики сводятся к тому, чтобы не допустить тех болезней, которые чаще всего к ней приводят — прежде всего пневмонии.

Вакцинация — самая эффективная защита

• Пневмококковая вакцина — защищает от Streptococcus pneumoniae, самого частого возбудителя эмпиемы плевры. Особенно рекомендована пожилым людям, детям, курильщикам и тем, кто имеет хронические болезни. Уточните у своего врача, сделана ли у вас эта прививка.
• Вакцина против гриппа — грипп часто осложняется бактериальной пневмонией, которая в свою очередь может привести к эмпиеме. Ежегодная прививка от гриппа существенно снижает этот риск.

Своевременное лечение инфекций

• Не запускайте пневмонию — если врач говорит, что у вас воспаление лёгких, лечитесь серьёзно: соблюдайте все назначения, пейте антибиотики столько дней, сколько сказано, и обязательно пройдите контрольный осмотр после курса лечения.
• Долечивайте любые инфекции до конца — незавершённое лечение приводит к тому, что бактерии остаются в организме и могут дать осложнения.
• При ухудшении самочувствия на фоне уже начатого лечения — немедленно сообщайте об этом врачу. Если вам стало хуже на фоне лечения пневмонии — это может быть сигналом начинающейся эмпиемы.

Контроль хронических заболеваний

• Сахарный диабет — держите уровень сахара в крови под контролем. Высокий сахар резко снижает способность организма бороться с инфекциями.
• Хронические болезни лёгких — регулярно наблюдайтесь у пульмонолога, принимайте назначенные препараты и не пропускайте осмотры.
• Иммунодефицитные состояния — если вы принимаете препараты, подавляющие иммунитет, будьте особенно внимательны к любым признакам инфекции.

Отказ от вредных привычек

• Бросьте курить — курение повреждает защитный слой дыхательных путей и делает лёгкие лёгкой мишенью для бактерий. Это один из самых важных шагов для здоровья дыхательной системы в целом.
• Ограничьте или полностью исключите алкоголь — злоупотребление алкоголем подавляет иммунную систему и нарушает естественные защитные механизмы организма.

Правильное питание и образ жизни

• Полноценное питание — достаточное количество белка, витаминов и микроэлементов поддерживает иммунную систему в тонусе. Истощение и дефицит питательных веществ — прямой путь к слабому иммунитету.
• Умеренная физическая активность — регулярные прогулки, лёгкая гимнастика, дыхательные упражнения укрепляют лёгкие и улучшают кровообращение.
• Своевременные осмотры — если вы относитесь к группе риска (пожилые, курильщики, люди с хроническими болезнями), регулярно проходите профилактические обследования, в том числе рентген грудной клетки.