Гепатит A

Общая информация

Гепатит A входит в группу острых вирусных гепатитов — воспалительных болезней печени, вызванных вирусами. От своих «собратьев» — гепатитов B, C и D — он принципиально отличается тем, что передаётся не через кровь и половым путём, а через загрязнённую пищу и воду, и никогда не переходит в хроническую форму. В народе его называют «болезнью Боткина» (по имени русского врача, который первым подробно описал это заболевание), «желтухой» или «желтухой А».

Представьте печень как главный фильтр и химическую лабораторию организма — она обезвреживает токсины, вырабатывает белки, помогает переваривать жиры. Когда вирус гепатита A попадает в организм через рот, он достигает печени по кровотоку и начинает размножаться внутри печёночных клеток (гепатоцитов). Иммунная система замечает заражённые клетки и атакует их, стараясь уничтожить вирус — это вызывает воспаление ткани печени. Из разрушенных клеток в кровь выходит билирубин (жёлтый пигмент желчи) — именно он окрашивает кожу и белки глаз в жёлтый цвет.

Гепатит A — одна из самых распространённых инфекционных болезней в странах с недостаточным уровнем санитарии. Центральная Азия, включая Узбекистан, Казахстан и Кыргызстан, относится к регионам с повышенной заболеваемостью. Диагностикой и лечением занимается инфекционист, реже — гастроэнтеролог или гепатолог. У большинства пациентов болезнь проходит самостоятельно в течение 4–8 недель без специфического лечения.

Причины

Причины гепатита A

Гепатит A вызывается одноимённым вирусом — вирусом гепатита A (HAV). Это небольшой РНК-содержащий вирус из семейства пикорнавирусов, который необычайно устойчив во внешней среде: он выживает в воде и на поверхностях при комнатной температуре несколько месяцев, а при замораживании — годами.

Как происходит заражение

• Фекально-оральный путь передачи — единственный значимый механизм заражения; вирус выделяется с калом заражённого человека и попадает в рот другого через загрязнённую воду, пищу или руки
• Загрязнённая питьевая вода — главный источник вспышек гепатита A; вирус попадает в водоёмы из канализации; особенно опасна вода из колодцев и открытых водоёмов
• Заражённая пища — сырые или недостаточно термически обработанные морепродукты (особенно устрицы, моллюски, мидии), выращенные в загрязнённой воде; немытые овощи, фрукты, зелень; еда, приготовленная заражённым человеком с несоблюдением гигиены
• Контактно-бытовой путь — прямой контакт с заражённым человеком; использование общей посуды, полотенец; недостаточное мытьё рук после туалета

Факторы, увеличивающие риск заражения

• Проживание или поездка в регион с высокой заболеваемостью — страны Центральной Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Азии, Латинской Америки
• Употребление сырой воды из ненадёжных источников — колодцы, арыки, открытые водоёмы
• Употребление уличной еды без достаточной термической обработки
• Тесный бытовой контакт с заражённым — совместное проживание; особенно высок риск в семьях и в детских коллективах
• Детский и молодой возраст — дети и молодые люди болеют чаще; в эндемичных регионах большинство взрослых уже имеют иммунитет после перенесённой в детстве инфекции
• Работа в сфере общественного питания или водоснабжения — высокий риск встречи с вирусом и его распространения
• Отсутствие вакцинации — непривитые люди при контакте с вирусом заболевают почти в 100% случаев
• Иммунодефицит — при ВИЧ-инфекции и других состояниях со сниженным иммунитетом болезнь протекает тяжелее

Симптомы

Симптомы гепатита A

Гепатит A развивается в несколько последовательных стадий. Многие пациенты, особенно дети, переносят инфекцию практически незаметно — без желтухи. Но у взрослых картина обычно более яркая.

Инкубационный период (время от заражения до появления симптомов) составляет 15–50 дней, в среднем около 28 дней. В этот период человек уже заразен для окружающих — он выделяет вирус с калом, хотя сам ещё не знает, что болен.

Преджелтушный период — первые 3–10 дней болезни

Болезнь начинается остро, нередко неожиданно. Часто напоминает грипп или пищевое отравление.

• Резкое повышение температуры — до 38–39°С; нередко является первым признаком; озноб
• Сильная слабость и разбитость — усталость, какой раньше не было; ощущение, что «нет сил»
• Тошнота и рвота — особенно после еды; иногда многократная
• Потеря аппетита — отвращение к пище, особенно к жирной и жареной
• Боль или тяжесть в правом подреберье — дискомфорт в правом боку, где расположена печень; нарастает после еды
• Боли в мышцах и суставах — как при гриппе
• Головная боль
• Тёмная моча — цвет «чайного» или «цвета пива»; один из самых ранних специфических признаков; появляется ещё до желтухи

Желтушный период — развёрнутая клиника

Через несколько дней после начала болезни появляется желтуха — пожелтение кожи и склер глаз. Парадоксально, но с появлением желтухи самочувствие нередко немного улучшается.

• Желтуха (иктеричность) — пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (склер); начинается с склер — это самый ранний и заметный признак; интенсивность нарастает в течение нескольких дней
• Тёмная моча — цвет тёмного пива или крепкого чая; из-за накопления билирубина
• Обесцвеченный кал — светло-серый или белый «глинистый» стул; из-за нарушения выделения желчи в кишечник
• Кожный зуд — из-за накопления компонентов желчи в крови и коже; иногда мучительный
• Увеличение и болезненность печени — при ощупывании живота врач определяет увеличенную болезненную печень
• Тяжесть и боль в правом боку — усиливаются после еды, физической нагрузки
• Увеличение селезёнки — у части пациентов; прощупывается при осмотре

Симптомы, требующие срочного обращения к врачу

• Спутанность сознания или дезориентация — признак острой печёночной недостаточности; редкое, но опасное осложнение
• Нарастающая желтуха без улучшения через 2–3 недели
• Невозможность есть или пить из-за непрекращающейся рвоты
• Кровотечение — кровоточивость дёсен, синяки без видимых причин

Особенности у разных групп пациентов

• Дети до 6 лет — нередко болеют бессимптомно или с лёгкими проявлениями без желтухи; именно поэтому они часто неосознанно распространяют вирус
• Взрослые и пожилые — болезнь протекает тяжелее; желтуха более выражена; восстановление дольше
• Люди с хроническими болезнями печени — при гепатите B или C, алкогольном циррозе — гепатит A может привести к острой печёночной недостаточности

Диагностика

Диагностика гепатита A

Характерная клиническая картина (желтуха + тёмная моча + обесцвеченный кал + правый бок) в сочетании с анализами крови позволяет поставить диагноз без сложных исследований. Диагностику проводит инфекционист.

Физическое обследование

• Осмотр кожи и склер — оценка желтушности; интенсивность окраски кожи и белков глаз
• Пальпация (ощупывание) живота — болезненность и увеличение печени; при гепатите A печень увеличена и болезненна при надавливании в правом подреберье; иногда прощупывается увеличенная селезёнка
• Оценка цвета мочи и кала — тёмная моча и обесцвеченный кал подтверждают холестаз (нарушение оттока желчи)
• Общее состояние — степень интоксикации, температура, гидратация (достаточность жидкости в организме)

Анализы крови — основа диагностики

• Биохимический анализ крови — «печёночные пробы»: АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) — ферменты клеток печени; при гепатите A повышены в десятки и сотни раз; отражают степень разрушения печёночной ткани
• Билирубин общий, прямой и непрямой — пигмент желчи; при гепатите A значительно повышен; именно его избыток окрашивает кожу и склеры в жёлтый цвет
• ЩФ (щелочная фосфатаза) и ГГТП (гамма-глутамилтрансфераза) — маркеры нарушения оттока желчи; при гепатите A могут быть умеренно повышены
• Общий белок и альбумин — при тяжёлом поражении печени снижаются
• Протромбиновое время (ПТВ) и МНО — показатель свёртываемости крови; при тяжёлом гепатите снижается; важный маркер тяжести
• Специфическая серология (анализ крови на антитела) — подтверждает диагноз: Анти-HAV IgM (иммуноглобулины класса M к вирусу гепатита A) — антитела острой инфекции; появляются в крови уже в первые дни болезни и сохраняются несколько месяцев; их обнаружение подтверждает ОСТРЫЙ гепатит A
• Анти-HAV IgG — антитела иммунитета; сохраняются пожизненно; их наличие без IgM говорит о перенесённой ранее инфекции или вакцинации и об иммунитете

Общий анализ крови

• Лейкопения (снижение числа лейкоцитов — клеток иммунитета) — характерна для вирусных инфекций; при гепатите A часто обнаруживается умеренная лейкопения
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — может быть умеренно повышена

Анализ мочи

• Уробилиноген и билирубин в моче — при гепатите A в моче обнаруживается билирубин (в норме его нет), что объясняет тёмный цвет мочи

Инструментальная диагностика

• УЗИ брюшной полости — ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и селезёнки; при гепатите A печень увеличена, структура её изменена; УЗИ позволяет исключить другие причины желтухи (камни желчного пузыря, опухоли)
• Эластография печени — оценка жёсткости ткани печени; при необходимости исключить фиброз (рубцевание) печени на фоне сопутствующих болезней

Лечение

Лечение гепатита A

Специфического противовирусного лечения против вируса гепатита A не существует. Организм справляется с инфекцией самостоятельно с помощью иммунной системы. Задача врача — создать условия для выздоровления, облегчить симптомы и предотвратить осложнения. Лечением занимается инфекционист.

Режим и условия

• Постельный или полупостельный режим в острый период — физическая нагрузка ухудшает состояние и замедляет восстановление печени; отдых обязателен
• Госпитализация — при тяжёлом течении, при беременности, при хронических болезнях печени, при невозможности обеспечить изоляцию дома
• Лёгкие и средние формы — лечение возможно дома при соблюдении режима

Питание при гепатите A — диета с ограничением нагрузки на печень

• Стол № 5 (диета Певзнера для болезней печени) — исключение жирного, жареного, острого, копчёного, алкоголя, сырых жиров; пища отварная или приготовленная на пару
• Дробное питание — 5–6 раз в день небольшими порциями; это снижает нагрузку на желчевыводящую систему
• Достаточное количество жидкости — 2–2,5 литра в день; для выведения билирубина и токсинов; негазированная вода, компоты, некрепкие чаи, морсы
• Категорически запрещён алкоголь — любое спиртное при гепатите A критически усиливает поражение клеток печени

Симптоматическое лечение

• Препараты для снятия тошноты и рвоты — метоклопрамид или домперидон — при выраженной тошноте и рвоте
• Жаропонижающие — парацетамол в минимально эффективных дозах — при высокой температуре; важно: парацетамол перерабатывается печенью, поэтому его доза должна быть минимальной и строго контролироваться врачом; ибупрофен и аспирин при гепатите нежелательны
• Энтеросорбенты — активированный уголь, полисорб, диоктаэдрический смектит — для уменьшения интоксикации и всасывания токсинов из кишечника
• Антигистаминные препараты — лоратадин, хлоропирамин — при выраженном кожном зуде
• Гепатопротекторы — препараты урсодезоксихолевой кислоты — при выраженном холестазе (нарушении оттока желчи) для облегчения зуда и улучшения функции желчевыводящих путей

Инфузионная терапия — при тяжёлом течении

• Внутривенное введение глюкозы и растворов электролитов — при невозможности есть и пить; детоксикация (выведение токсинов); восполнение жидкости при многократной рвоте
• Введение свежезамороженной плазмы — при нарушении свёртываемости крови при тяжёлых формах

Продолжительность лечения

• Острая фаза — 2–4 недели
• Полное восстановление функции печени — 4–8 недель у большинства пациентов
• Контрольные анализы — через 1, 3 и 6 месяцев для подтверждения полного выздоровления

Прогноз

Прогноз при гепатите A

Прогноз при гепатите A в подавляющем большинстве случаев очень хороший. Это единственный из вирусных гепатитов, который никогда не переходит в хроническую форму.

При правильном лечении и режиме

• Полное выздоровление — у 99% пациентов болезнь заканчивается полным выздоровлением с формированием стойкого пожизненного иммунитета к вирусу гепатита A
• Исчезновение желтухи — через 2–4 недели от начала болезни
• Нормализация печёночных ферментов в анализах — через 4–8 недель
• Хроническая форма гепатита A — не развивается; это принципиальное отличие от гепатитов B и C
• Иммунитет после выздоровления — пожизненный; повторное заражение невозможно

Осложнения и тяжёлые формы

У большинства пациентов гепатит A протекает относительно легко. Но есть исключения.

• Затяжная форма — у части пациентов болезнь длится более 2–3 месяцев; симптомы ослабевают, потом снова возвращаются; в итоге всё равно заканчивается полным выздоровлением
• Холестатическая форма — выраженный и длительный кожный зуд, глубокая желтуха при относительно хорошем общем самочувствии; хорошо поддаётся лечению
• Острая печёночная недостаточность — редкое и опасное осложнение; чаще у пожилых людей и у пациентов с уже имеющимися болезнями печени (цирроз, хронический гепатит B или C); летальность при этой форме значительна
• Рецидивирующая форма — симптомы возвращаются через несколько недель после кажущегося выздоровления; в итоге — полное выздоровление

Лечение гепатита A народными средствами

Расторопша, куркума, молочный чертополох, отвары трав — народные средства не способны ускорить работу иммунной системы по уничтожению вируса и не защищают клетки печени от повреждения значимым образом. Более того, некоторые травяные сборы сами по себе гепатотоксичны (токсичны для печени) и могут усилить поражение. Единственное, что реально помогает печени восстановиться — это полный покой, правильное питание, достаточное питьё, отказ от алкоголя и наблюдение у инфекциониста. Если вы хотите принимать какие-либо растительные средства — обязательно согласуйте с врачом.

Профилактика

Профилактика гепатита A

Гепатит A — один из немногих инфекционных гепатитов, для которого существует эффективная вакцина. Кроме того, простые правила гигиены значительно снижают риск заражения.

Вакцинация — самая надёжная защита

• Вакцина против гепатита A — инактивированная (убитый вирус); высокоэффективная; после полного курса защищает от болезни в 95–99% случаев
• Схема вакцинации — две дозы с интервалом 6–12 месяцев; иммунитет формируется через 2–4 недели после первой дозы; после двух доз защита сохраняется 20–25 лет и более
• Кому особенно рекомендуется прививка: Людям, выезжающим в страны с высокой заболеваемостью
• Детям, проживающим в регионах с высоким уровнем заболеваемости
• Работникам сферы общественного питания
• Медицинским работникам
• Людям с хроническими болезнями печени — для них гепатит A особенно опасен
• Контактным лицам в очаге инфекции — постэкспозиционная профилактика в первые 2 недели после контакта

Можно ли сделать прививку уже после контакта с заражённым?

Да. Вакцина, введённая в первые 14 дней после контакта с заражённым, эффективно предотвращает болезнь. Если прошло больше двух недель или у человека иммунодефицит — вводится иммуноглобулин (готовые антитела) для более быстрой защиты.

Правила гигиены — барьер против вируса

• Мытьё рук — основное правило; обязательно мыть руки с мылом после туалета, перед едой и приготовлением пищи; мытьё рук должно длиться не менее 20 секунд
• Питьевая вода — использовать только кипячёную, бутилированную или прошедшую специальную очистку воду; в эндемичных регионах не пить воду из-под крана и из открытых источников
• Термическая обработка пищи — морепродукты, мясо, яйца должны быть полностью приготовлены; вирус гепатита A уничтожается при нагревании выше 85°С в течение нескольких минут
• Мытьё овощей и фруктов — тщательно мыть под проточной (кипячёной) водой; в регионах с высоким риском — ошпаривать кипятком
• Избегать уличной еды — особенно сырых или недостаточно термически обработанных блюд в местах с сомнительной гигиеной

Меры при контакте с заражённым

• Изоляция больного — пациент с гепатитом A заразен до 2 недель после появления желтухи; отдельная посуда, полотенца; тщательная дезинфекция туалета
• Экстренная вакцинация контактных лиц — в первые 14 дней после контакта
• Наблюдение за контактными — в течение 50 дней (максимальный инкубационный период); при появлении симптомов — немедленно к врачу
• Карантин в детских коллективах — при выявлении случая в детском саду или школе объявляется карантин на 35 дней; все контактные наблюдаются

Гепатит A — болезнь, которую можно и нужно предотвращать. В отличие от многих других инфекций, против неё есть надёжная прививка, а элементарные правила гигиены — мытьё рук и безопасная вода — способны защитить от заражения. Если желтуха всё же появилась — не паникуйте, но и не затягивайте с визитом к инфекционисту. При соблюдении режима и питания организм справится полностью.